INFORMATION IMPORTANTE – VEUILLEZ LIRE CECI :

Veuillez suivre les étapes ci-dessous pour vous inscrire au forum :

• Remplissez le formulaire d’inscription ci-dessous au plus tard le 15 février 2021.
• Vous recevrez un courriel automatique contenant vos renseignements de connexion. Si vous ne recevez pas ce courriel, veuillez communiquer avec nous.
• Connectez-vous à votre profil – https://forums.experiencescanada.ca/fr/profil-de-leleve/.
• Téléchargez votre soumission – Répondez à la question « Que signifie la réconciliation pour vous? »
  • Laissez-vous inspirer et utilisez le média de votre choix (un texte écrit [PDF], une oeuvre d’art [JPEG ou PNG], une vidéo [URL de YouTube, Vimeo ou SendVid] ou une vidéo d’une performance artistique) pour proposer des idées ou des stratégies susceptibles de favoriser un plus grand dialogue et une meilleure compréhension entre les jeunes non autochtones et autochtones.
  • Vous pouvez voir des exemples de soumissions de forums précédents ici: https://forums.experiencescanada.ca/examples/
  • Votre soumission DOIVENT être téléchargée au plus tard le 15 février 2021 pour qu’ils puissent être pris en considération pour la sélection des participants.

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exemple: 9999999999

Numéro de cellulaire *

exemple: 9999999999

Adresse *

Ville *

Province * Alberta Colombie-Britannique l'île du Prince-Édouard Manitoba Territoires du Nord-Ouest Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Yukon

Code postale *

exemple: A1A 1A1

Date de naissance *

Avez-vous déjà participé à des programmes d’échanges ou forums d’Expériences Canada?

Oui - Spécifiez l'annéeOui - Spécifiez l'année

Non

Dans quelle langue vous préférez correspondre avec nous ?

Anglais

Français

Nom de l'école que vous frequentez maintenant

Nom de l'enseignant(e) (Si la soumission est rattachée à un projet de classe ou de groupe). Nom de votre animateur (si la soumission est rattachée à un groupe jeunesse tels que les guides du Canada, les duc d'Édimbourg, Scouts ou tout autres groupes jeunesse).

Appartenance à un groupe communautaire (le cas échéant)

Expériences Canada encourage la participation de tous les jeunes, sans égard à la langue, à la culture ou au statut socio-économique. Nous recueillons des renseignements démographiques non identificatoires qui sont utilisés à des fins d’évaluation. Toutes les réponses demeurent confidentielles.

1. Êtes-vous une personne ayant un handicap?

Oui

Non

Une personne ayant une condition physique chronique, une condition mentale, émotionelle ou problème de santé, qui est limitée dans ses activités.

2. Êtes-vous une personne issue d’une famille à faible revenu?

Oui

Non

Une personne qui vit dans un foyer dont le revenu est plus bas que le seuil de faible revenu défini par Statistique Canada.

3. Vous identifiez-vous comme une personne appartenant à une minorité visible au Canada?

Oui

Non

Une personne, autre qu’un autochtone, qui n’est pas de race blanche ou qui fait partie de minorités visibles.

4. Vous identifiez-vous comme Autochtone – c'est-à-dire comme membre d’une Première nation (Indien de l’Amérique du Nord), Métis ou Inuit?

Oui

Non

Un membre des Premières Nations, Métis ou Inuit.

Territoire

5. Résidez-vous dans une région rurale ou isolée – c’est-à-dire une collectivité comptant une population inférieure à 10 000 habitants?

Oui

Non

Une personne qui vit dans une communauté qui compte moins de 10 000 habitants.

Voyage et autres préférences

Quel est l'aéroport majeur le plus proche de votre communauté?

À quel distance (en KM) êtes-vous situez de cet Aéroport?

Besoins spéciaux alimentaires ou de voyages?

Quel est votre Taille de chandail * XP P M G XG XXG

tailles adultes

Comment avez-vous entendu parler d'Expériences Canada Forums des jeunes leaders ?

Questionnaire

1. Mon sentiment d'appartenance au Canada est:

fort

modéré

faible

petit

2. Ma connaissance de la Diversité culturelle et historique du Canada est:

forte

modérée

faible

petite

3. Mon implication communautaire est:

forte

modérée

faible

petite

Options de communications

L'utilisateur doit cocher OUI ou NON pour les préférences de communications suivantes :

Inscrivez moi au bulletin d'information d'Expériences Canada Forums des jeunes leaders

Oui

Non

Envoyez un message courriel à mon enseignant(e)/animateur(trice) de groupe lorsque j'aurais terminé ma soumission *

Oui

Non

Courriel de l'enseignant(e)/animateur(trice) de groupe *

La Collecte et L’utilisations de Renseignements Personnels

En tant que parent ou tuteur, je consens par la présente à ce qu’EXPÉRIENCES CANADA recueille les renseignements personnels nécessaires à la soumission de mon enfant au Forums des jeunes leaders d’EXPÉRIENCES CANADA. Je reconnais que l’obtention de ces renseignements personnels est nécessaire à l’exécution du programme et que ces renseignements ne seront utilisés que par EXPÉRIENCES CANADA ou divulgués à un nombre limité de tierces parties agissant à titre de fournisseurs de biens ou de services ou de bailleurs de fonds pour EXPÉRIENCES CANADA, et ce seulement s’ils ont accepté de protéger les renseignements personnels qui leur sont fournis par EXPÉRIENCES CANADA.

En cochant « Oui », j’indique que je donne librement mon consentement à la collecte et à l’utilisation de renseignements personnels, tel qu’il est énoncé ci-dessus. *

Oui

Je comprends que mon enfant (ou moi-même) aura peut-être l’occasion de s’exprimer verbalement ou par écrit, et qu’il ou elle pourrait créer ou faire partie de photos ou de vidéos à tout moment pendant le déroulement du Forums des jeunes leaders d’EXPÉRIENCES CANADA, soit individuellement ou lors d’activités de groupe. Par la présente, j'autorise EXPÉRIENCES CANADA, ses bailleurs de fonds et ses partenaires associés à publier ces témoignages, photos ou bandes vidéo pour des raisons éducatives ou promotionnelles.

SVP choisir OUI ou NON *

OUI, j’indique que je donne librement mon consentement à la collecte et à l’utilisation de renseignements personnels, tel qu’il est énoncé ci-dessus.

NON, Je n'autorise pas EXPÉRIENCES CANADA, ses bailleurs de fonds et ses partenaires associés à publier les témoignages, photos ou bandes vidéo.

Non du/de la participant(e) *

Nom du parent/tuteur

si le/la participant(e)est mineur(e)

Date *

Numéro de téléphone le jour

exemple: 9999999999

Adresse électronique du parent / tuteur

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